“盡管我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度比較快，但目前健康險(xiǎn)行業(yè)存在四大痛點(diǎn)。”日前，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新研究院常務(wù)副院長(zhǎng)江崇光在2021醫(yī)藥與商業(yè)保險(xiǎn)融合創(chuàng)新高峰論壇上表示。這四大痛點(diǎn)分別是產(chǎn)品設(shè)計(jì)難創(chuàng)新、營(yíng)銷銷售獲客難、核保理賠風(fēng)險(xiǎn)高和保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)斷層。四大痛點(diǎn)導(dǎo)致健康險(xiǎn)單價(jià)低、保單數(shù)量少、銷售成本高、管理效率低和賠付率高，進(jìn)而導(dǎo)致各公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入低成本高，盈利難。江崇光認(rèn)為，我國(guó)健康保險(xiǎn)要發(fā)展，有必要制訂一個(gè)綜合性的《國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目與醫(yī)用耗材補(bǔ)充目錄》(簡(jiǎn)稱“國(guó)家商保目錄”或“補(bǔ)充目錄”)。

日常生活中，大家經(jīng)常聽(tīng)到基本醫(yī)保目錄，這是指《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。商業(yè)保險(xiǎn)并沒(méi)有自己的藥品目錄。

近幾年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)要制訂藥品目錄的呼聲越來(lái)越高。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)目錄的缺失不僅難以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，而且難以激發(fā)醫(yī)護(hù)人員按需為患者制訂治療方案的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，進(jìn)而不能滿足不同經(jīng)濟(jì)條件、不同偏好消費(fèi)者的多樣化、個(gè)性化需求。

全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文認(rèn)為，制訂“國(guó)家商保目錄”意義深遠(yuǎn)。藥品和醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)為解決“看病難、看病貴”帶來(lái)了突破性進(jìn)展，而國(guó)家商保目錄針對(duì)的主要是創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)用耗材與治療方式，它滿足的是消費(fèi)者在基本醫(yī)保體系外的醫(yī)療需求偏好和人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)健康福祉的美好追求，體現(xiàn)的是以人民為中心的執(zhí)政理念。

“基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材通過(guò)帶量采購(gòu)以最大的價(jià)格降幅滿足基本社會(huì)需求，而創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)用耗材則可通過(guò)‘國(guó)家商保目錄’實(shí)現(xiàn)商保和社保的融合供給。”鄭秉文表示，“國(guó)家商保目錄”作為基本醫(yī)保的備用目錄，可緩解基本醫(yī)保目錄擴(kuò)容的壓力，還可與《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》有機(jī)銜接，實(shí)現(xiàn)商保和社保的融合發(fā)展。

有關(guān)專家還認(rèn)為，制訂“國(guó)家商保目錄”可用足政策，更好地遵循藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，調(diào)動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)積極性，如同很多公立醫(yī)院設(shè)立特需醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)收入的最大化，同時(shí)還能讓新藥新技術(shù)在臨床及時(shí)應(yīng)用，提高醫(yī)院診療能力，縮短病程，滿足患者需求。將“國(guó)家商保目錄”的使用延伸到商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)可為不斷涌現(xiàn)的創(chuàng)新藥品和醫(yī)用耗材提供更廣闊的市場(chǎng)，帶動(dòng)民族藥業(yè)和醫(yī)療器械制造業(yè)迭代升級(jí)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)，有利于鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供滿足客戶需求多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，創(chuàng)造新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。

鄭秉文表示，多層次醫(yī)療保障本質(zhì)上提供的是“服務(wù)”和“實(shí)物”，涉及到很多不同檔次類別的醫(yī)療技術(shù)器械、藥物、耗材，所有這些硬件都通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的投入從醫(yī)院這個(gè)“終端”以治療方案和治療過(guò)程的形式提供給患者，于是醫(yī)患之間出現(xiàn)信息不對(duì)稱，且涉及第三方支付。因此，鄭秉文認(rèn)為，構(gòu)建多層次醫(yī)保體系客觀上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消費(fèi)者主權(quán)”，又需調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)按需診療的積極性。為此，他建議，在基本醫(yī)保目錄之外制訂“國(guó)家商保目錄”。

江崇光建議,由中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合牽頭，先通過(guò)課題予以論證，然后與相關(guān)社團(tuán)廣泛合作，共同確定補(bǔ)充目錄的范圍。此外，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、企業(yè)申報(bào)和退出機(jī)制;“國(guó)家商保目錄”可與《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》有機(jī)銜接。納入“國(guó)家商保目錄”的產(chǎn)品可比照基本醫(yī)保帶量采購(gòu)方式試行掛網(wǎng)帶量采購(gòu)，醫(yī)院應(yīng)按照基本醫(yī)保目錄的同等待遇進(jìn)行配備和使用。逐漸實(shí)施社保與商保的信息共享，推動(dòng)時(shí)間一站式結(jié)算。對(duì)“國(guó)家商保目錄”藥品與耗材的“進(jìn)、銷、存”保險(xiǎn)企業(yè)的賠付情況定期匯總，及時(shí)通報(bào)。“國(guó)家商保目錄”可在稅優(yōu)健康險(xiǎn)、長(zhǎng)期醫(yī)療、惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品中優(yōu)先實(shí)施。

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